Aviso legal: Esta guía tiene fines meramente informativos y no sustituye el consejo médico. Si padece alguna afección o tiene un diagnóstico médico, consulte con su médico o un miembro de su equipo de atención médica.
Si te pones de pie y sientes mareo, o sientes que te tambaleas, o temblores, o falta de aire, o sientes que estás a punto de desmayarte, entonces no lo estás soñando y no estás loco.
La intolerancia ortostática (IO) es una afección que afecta a muchas personas con Covid persistente y que aún no está ampliamente reconocida, y los numerosos síntomas que conlleva pueden ser fácilmente ignorados o considerados sin importancia.
Estar de pie durante un tiempo prolongado puede provocar una serie de síntomas muy desagradables, algunos de los cuales pueden resultar aterradores o muy difíciles de sobrellevar. Entre ellos se incluyen una sensación de cansancio extremo, mareo o la sensación de estar dando vueltas en un torbellino, o de que la habitación gira a tu alrededor. Puedes sentir temblores, aturdimiento, falta de aire o la sensación de desmayo. La piel puede ponerse húmeda, el corazón puede acelerarse, puedes sentir sudoración, náuseas, cansancio extremo o dolores musculares.
La disautonomía es una afección subyacente común para muchos síntomas. El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) es una subcategoría del grupo general de afecciones de disautonomía. Comprender su cuerpo y cómo funciona en relación con la disautonomía, el POTS y el COVID persistente es fundamental para obtener un diagnóstico preciso y sentirse mejor.
Existen muchas opciones de tratamiento disponibles para tratar y controlar los síntomas de la disautonomía y el POTS, e incluimos protocolos para el COVID persistente en algunos de nuestros tratamientos aquí en el Centro de Aféresis.
Cuando el sistema nervioso autónomo falla
El sistema nervioso autónomo (SNA) es la parte involuntaria o inconsciente del sistema nervioso. El SNA es responsable de controlar las funciones automáticas o involuntarias del cuerpo, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la temperatura corporal, la digestión y la respiración.
El sistema nervioso autónomo (SNA) es responsable de controlar muchas de las acciones involuntarias del cuerpo. En la disautonomía, el SNA no funciona correctamente, por lo que el cuerpo no puede adaptarse con facilidad a cambios ambientales que la mayoría de las personas dan por sentados, como pasar de una altura baja a una alta, cambios de temperatura o luz, o tolerar ejercicio ligero.
¿Qué sistemas se ven afectados por el Covid persistente y el SNA?
Algunos de los sistemas corporales que se ven afectados incluyen:
- Microclots obstruir el flujo sanguíneo a órganos y tejidos importantes
- Daño endotelial a los vasos sanguíneos
- inflamación crónica
- La presencia de autoanticuerpos que interfieren con la comunicación neuronal entre las neuronas del SNP y el SNC.
Los investigadores estiman que entre dos tercios y casi la totalidad de los pacientes con COVID persistente presentan disfunción autonómica de moderada a grave, a pesar de que las pruebas estándar de función autonómica parecen normales. La disautonomía es una causa común de que algunas personas no mejoren a pesar de tener COVID persistente y haberse recuperado de la infección inicial por COVID-19.
Para profundizar en la biología real del Covid persistente y la disautonomía, lea nuestro artículo «Por qué sigues sintiéndote enfermo: la biología oculta del Covid persistente».
POTS: La forma más común de disautonomía en la COVID persistente
¿Qué es POTS?
El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) es un tipo de disautonomía. Se trata de una afección en la que se produce un marcado aumento de la frecuencia cardíaca en respuesta a los cambios posturales, específicamente al pasar de la posición acostada a la de pie, a pesar de que no se produce una disminución de la presión arterial.
En adultos, un patrón de POTS se define como una elevación de 30 latidos por minuto (lpm) o más, y/o una frecuencia cardíaca que supera los 120 lpm dentro de los 10 minutos posteriores a adoptar una posición de pie, acompañada de síntomas asociados.
En el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), los vasos sanguíneos de las piernas no pueden contraerse al ponerse de pie. Al hacerlo, la sangre se acumula en las piernas y el abdomen en lugar de regresar al corazón y al cerebro. Para contrarrestar esta acumulación, el cuerpo intenta bombear más sangre, lo que provoca taquicardia, palpitaciones y lo que se conoce como "sobreactivación adrenérgica". Esto no se debe a la falta de condición física ni a la ansiedad, sino a la respuesta fisiológica del cuerpo al ponerse de pie.
¿Qué tan común es el POTS después del Covid?
El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) y otras formas de intolerancia ortostática se están convirtiendo en diagnósticos cada vez más frecuentes en muchas de las clínicas para pacientes con COVID persistente que se han abierto en todo el mundo. Varios estudios que analizaron a los pacientes con COVID persistente más sintomáticos han encontrado POTS o intolerancia ortostática clara en el 15-50% de aquellos con síntomas posturales. Las cifras varían según la población de pacientes y los criterios de diagnóstico. Uno de los estudios más amplios, que analizó a 65 pacientes derivados para la evaluación de la función autonómica, encontró que un tercio tenía POTS.
Nota importante:
Algunas personas con POTS descubren que desarrollan la afección semanas, meses o incluso, en ocasiones, entre 6 y 8 meses después de haber comenzado a sentirse mejor de la infección subyacente inicial.
No parece tener relación con la gravedad de su Covid agudo. La mayoría de ustedes solo se sintieron un poco cansados y con malestar durante un par de semanas.
Alrededor del 40% de los casos de POTS se producen después de una infección viral, por lo que esta conexión con el SARS-CoV-2 no es sorprendente.
Reconocer los síntomas
Síntomas comunes del POTS
Las personas con POTS suelen decir que su cuerpo “se desmorona” cuando están de pie. Algunos síntomas incluyen:
- Fatiga debilitante, que suele empeorar tras estar de pie o tras un esfuerzo mínimo.
- Mareos, aturdimiento o sensación de desmayo al ponerse de pie.
- Latidos cardíacos rápidos o palpitaciones
- Molestias o opresión en el pecho
- Dolores de cabeza o presión en la cabeza
- Náuseas y, a veces, molestias abdominales.
- Niebla mental , lentitud en el pensamiento o dificultad para concentrarse.
- Temblor o inestabilidad interna
- Debilidad, especialmente en las piernas.
- Cambios visuales como visión borrosa, visión grisácea o visión de túnel.
- Sudoración, sensibilidad a la temperatura o escalofríos al cambiar de posición.
Estos síntomas también son comunes en otros síntomas de Covid persistente , razón por la cual el POTS a menudo pasa desapercibido.
Cuando se presentan los síntomas
Los síntomas típicos de la intolerancia ortostática son:
- Se desencadenan al pasar de estar acostado o sentado a estar de pie.
- Puede aparecer inmediatamente o desarrollarse gradualmente durante varios minutos de estar de pie.
- Mejora (a veces drásticamente) cuando te recuestas o elevas las piernas.
- La situación puede empeorar con el calor, después de una ducha o baño caliente, después de las comidas, por deshidratación o después de un esfuerzo excesivo.
Muchas personas con COVID-19 experimentan intolerancia al calor, así como un empeoramiento de los síntomas del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), síntomas que coinciden entre sí. Acabamos de publicar un artículo sobre la intolerancia al calor y cómo controlar los brotes relacionados con ella.
Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) frente a otras formas de intolerancia ortostática
La intolerancia ortostática es un conjunto de síntomas que aparecen al ponerse de pie y permanecer erguido. El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) es una forma de intolerancia ortostática.
POTS : Aumento de la frecuencia cardíaca de ≥30 lpm dentro de los 10 minutos posteriores a adoptar una posición vertical y mientras los síntomas están presentes; la respuesta de la presión arterial puede ser variable, pero generalmente no es proporcional al grado de elevación de la frecuencia cardíaca.
Hipotensión ortostática (HO) : Una disminución de la presión arterial que es estadísticamente y fisiológicamente significativa (una caída de ≥20 mmHg en la presión arterial sistólica) que ocurre al adoptar un cambio postural a la posición de pie y que se asocia con síntomas de mareo o síncope y, con mayor frecuencia, una bradicardia relativa.
Es muy importante intentar averiguar qué tipo de convulsión se está produciendo, ya que el tratamiento y los medicamentos pueden ser diferentes.
¿Por qué el Covid causa POTS?
Todavía no comprendemos del todo todos los mecanismos implicados y se están llevando a cabo numerosas investigaciones para comprender y perfeccionar los mecanismos válidos, aunque en gran medida superpuestos, que se han identificado en la literatura científica.
Hipovolemia (bajo volumen sanguíneo)
Muchos pacientes después de la COVID-19 presentan un volumen extracelular (VEC) bajo, lo que se conoce como hipovolemia. Este VEC bajo puede deberse a la inflamación causada por el virus, así como a la redistribución del edema y al sedentarismo propios de la pandemia. Si un paciente experimenta una disminución del retorno venoso al estar de pie, la frecuencia cardíaca aumenta para generar un gasto cardíaco suficiente que satisfaga las necesidades del organismo. Esto también es característico del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).
Neurotropismo y lesión nerviosa
Existe la posibilidad de que el SARS-CoV-2 pueda dañar directamente los nervios y las pequeñas fibras autonómicas, como las implicadas en la frecuencia cardíaca y la función vascular. Diversas series de casos y estudios de biopsia sugieren que hasta el 50 % de los pacientes con POTS pueden desarrollar síntomas de neuropatía de fibras pequeñas (NFP), como ardor, hormigueo y otras manifestaciones autonómicas. Las infecciones también pueden predisponer y desencadenar el POTS a través de otros mecanismos, como la desregulación de la vasculatura endotelial, el daño al músculo liso y la inervación, y los efectos sobre las células inmunitarias en las paredes vasculares, que contribuyen a la constricción y dilatación anormal de los vasos.
Inflamación y activación inmunitaria
Los síntomas del COVID persistente se deben a una inflamación crónica de bajo grado caracterizada por elevaciones persistentes de marcadores proinflamatorios y citocinas. Esta inflamación provoca una disminución de la variabilidad de la frecuencia cardíaca y un aumento de la disfunción autonómica. El organismo queda entonces en un estado predominantemente simpático (de lucha o huida), lo que causa taquicardia y aumenta la sensibilidad a factores estresantes como el calor y los cambios posturales.
Autoinmunidad
Los autoanticuerpos contra los receptores acoplados a proteínas G (GPCR) y otras proteínas relacionadas con el tono vascular y la frecuencia cardíaca son frecuentes en pacientes con síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), tanto con como sin COVID-19. Entre los objetivos se incluyen los receptores adrenérgicos, muscarínicos y de angiotensina, entre otros. Estos anticuerpos pueden interferir con la función de los receptores, afectando la vasoconstricción, la frecuencia cardíaca y otros componentes de la disfunción autonómica observada en el POTS. El POTS también se asocia con mayor frecuencia a otras enfermedades autoinmunes, lo que respalda una fisiopatología relacionada con el sistema inmunitario.
Factores contribuyentes adicionales
- Desacondicionamiento físico debido a reposo prolongado en cama o actividad reducida.
- La disfunción mitocondrial afecta la producción de energía.
- Disfunción endotelial y persistencia microclots lo que conlleva una alteración en el suministro de oxígeno al cerebro y a los nervios.
Existen muchos factores que influyen en la intolerancia ortostática. A continuación, se presentan algunos de los más importantes y que han sido objeto de numerosas investigaciones.
- Microclots : Pequeños coágulos de sangre que provocan una reducción del flujo sanguíneo a diversas zonas del cuerpo.
- Inflamación : Esta se produce por un sistema inmunitario hiperactivo o hipoactivo y está asociada a la liberación de sustancias químicas nocivas.
- Autoanticuerpos/Disfunción autonómica : Los autoanticuerpos son anticuerpos anormales que el cuerpo ataca por error a las células funcionales del sistema nervioso autónomo.
Obtener un diagnóstico
Evaluación clínica
El proceso comienza escuchando tu historia . Una evaluación completa para un posible POTS por COVID prolongado incluiría lo siguiente:
- Un historial médico completo para comprender su estado de salud actual y cómo le está afectando.
- Un examen médico completo para evaluar su estado físico.
- Análisis de sangre especializados para evaluar los procesos inflamatorios implicados.
- Monitorización del ECG y de la frecuencia cardíaca para evaluar la actividad del corazón.
- Se realiza un control de la presión arterial tanto en posición supina como de pie para evaluar su regulación.
- Una evaluación de la producción de orina para valorar la función renal.
- Pruebas de función autonómica (que incluyen respiración profunda, maniobra de Valsalva y relación 30:15) para diagnosticar formalmente el POTS.
- Una prueba de ejercicio exhaustiva para evaluar la respuesta fisiológica de su cuerpo al estrés físico, en particular la respuesta de su frecuencia cardíaca y presión arterial.
- Historial clínico detallado centrado en los síntomas ortostáticos, los factores desencadenantes y la recuperación.
- Examen cardiovascular, respiratorio y neurológico
- Signos vitales tomados acostado, sentado y de pie.
- Realizar pruebas de detección de otras complicaciones graves de la COVID-19 (embolia pulmonar, miocarditis, neumonía organizada) cuando sea apropiado.
También buscamos otros factores contribuyentes, como el malestar post-esfuerzo de tipo EM/SFC, los síntomas de activación de mastocitos y la neuropatía de fibras pequeñas.
Pruebas de diagnóstico
En el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) y la intolerancia ortostática se suelen utilizar dos pruebas clave:
- La frecuencia cardíaca y la presión arterial se miden en reposo, en posición supina, y a intervalos después de ponerse de pie (por ejemplo, a los 1, 3, 5 y 10 minutos). Un aumento de la frecuencia cardíaca de ≥30 lpm o una disminución de la presión arterial sin síntomas clínicos confirma el diagnóstico de POTS.
- Prueba de inclinación con la cabeza elevada . Esta es la prueba de elección en muchos centros. Consiste en que el paciente se sienta en una mesa basculante eléctrica. La mesa se inclina gradualmente hasta un ángulo de entre 60° y 80° con la cabeza elevada, y se registran el ritmo cardíaco y la presión arterial para detectar cualquier anomalía, como taquicardia, hipotensión y síncope.
Las investigaciones adicionales pueden incluir:
- Monitorización ECG o Holter de 24 a 48 horas
- Análisis de sangre para evaluar la presencia de anemia, disfunción tiroidea, infección y problemas electrolíticos.
- Pruebas de la función autonómica (por ejemplo, maniobra de Valsalva, pruebas de respiración profunda)
- Pruebas sudomotoras o biopsia cutánea cuando se sospecha neuropatía de fibras pequeñas
¿Por qué el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) suele pasar desapercibido?
Hemos observado que los síntomas del POTS se enmascaran con facilidad y, por lo tanto, se confunden con otras afecciones como la ansiedad, el desacondicionamiento físico y el síndrome de fatiga postviral. El sistema nervioso autónomo no se estudia en profundidad en la facultad de medicina, por lo que los médicos ni siquiera son conscientes de la posibilidad de disautonomía y, en consecuencia, no miden de forma rutinaria los cambios ortostáticos de la presión arterial ni realizan una prueba de bipedestación activa al examinar a un paciente.
Entonces, cuando todos los análisis dan resultados normales —como inevitablemente sucede— el médico puede asegurar al paciente que no hay nada malo. No es cierto.
El primer paso para brindar una atención de calidad a la intolerancia ortostática (IO) es el reconocimiento público de que la IO es una afección real e identificable.
Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) y afecciones relacionadas con el COVID persistente
Superposición con el síndrome de fatiga crónica/encefalomielitis miálgica
Ambas afecciones implican fatiga, malestar post-esfuerzo, trastornos del sueño e intolerancia ortostática. Existe abundante información sobre la disfunción autonómica asociada al síndrome de fatiga crónica (SFC) que se está aplicando al manejo del COVID persistente. Las recomendaciones para el manejo de ambas incluyen: Toda actividad y rehabilitación debe individualizarse cuidadosamente y realizarse a alta intensidad para evitar desencadenar malestar post-esfuerzo (MPE), en lugar de integrarse en un programa de terapia de ejercicio gradual.
Relación con otras disautonomías
Muchos pacientes con COVID persistente no se ajustan a los criterios "puros" del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS). Este artículo ofrece información sobre los problemas que pueden surgir. En primer lugar, están aquellos con un perfil mixto de síntomas, que presentan algunas características compatibles con el POTS, pero también otras que sugieren diagnósticos distintos, como hipertensión ocular o síncope vasovagal. Por otro lado, están aquellos con un espectro más amplio de disfunción autonómica, cuyos síntomas incluyen problemas de regulación de la temperatura, dismotilidad intestinal, síntomas vesicales, incontinencia y otros tipos de hiperhidrosis.
Síndrome de activación de mastocitos (MCAS)
Hemos observado que el enrojecimiento facial, la urticaria, el picor, los problemas estomacales y la sensibilidad a ciertos alimentos o sustancias químicas aparecen cada vez con mayor frecuencia en pacientes con COVID persistente. También lo estamos viendo en el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS). De hecho, la comunidad médica está investigando cada vez más las respuestas inmunitarias e inflamatorias a las enfermedades y cómo estas son muy similares en el síndrome de activación de mastocitos (MCAS) y el POTS, y cómo ambos pueden desencadenarse por factores similares como el calor, el estrés y las infecciones. Tomar medicamentos para disminuir la activación de los mastocitos (como los antihistamínicos, que puede recetar su médico) ha sido una herramienta fundamental para ayudar a disminuir los brotes ortostáticos.
Vivir con POTS: Consejos prácticos
La terapia médica es importante, pero las intervenciones no médicas también pueden tener un gran impacto. A continuación, presento algunas recomendaciones generales que me dio un especialista en disautonomía:
- Ideas para regular el ritmo y la energía : Divide las tareas en pasos más pequeños, descansa cuando te sientas cansado, en lugar de cuando estés agotado. Usa un monitor de frecuencia cardíaca para descubrir tu zona de forma física y los niveles de ejercicio y actividad dentro de esa zona.
- Hidratación y sal (si es necesario) : Anime a los pacientes a beber más líquidos y a aumentar la ingesta de sal según lo recomendado por los profesionales de la salud para incrementar el volumen sanguíneo. pmc.ncbi.nlm.nih.gov
- Compresión : Se pueden utilizar medias de compresión alta (hasta la cintura) y/o fajas abdominales para ayudar a reducir la acumulación de sangre en las piernas y el abdomen.
- Consejos para controlar el calor : Dúchese con menos frecuencia y con agua más fría. Evite jacuzzis, saunas y baños de vapor. No use camas de bronceado. Si necesita estar al aire libre cuando hace mucho calor, permanezca en un espacio con aire acondicionado o a la sombra.
- Alimentación y nutrición : Una alimentación más frecuente y en porciones más pequeñas puede ayudar a estabilizar los niveles de glucosa en sangre y resultar beneficiosa para algunos pacientes. Para obtener más información, consulte con un miembro del personal del Centro de Aféresis.
Apoyo Si te sientes cómodo/a, puedes informar a tu empleador o centro educativo sobre tu situación. A muchas personas les resulta muy útil unirse a un grupo de apoyo para pacientes. Estos grupos pueden ser una valiosa fuente de información y una excelente manera de conectar con otras personas que comparten experiencias similares.
Pronóstico y recuperación
El pronóstico general para el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) asociado a la COVID persistente es de leve a moderadamente bueno. Se observó una mejoría significativa en los pacientes con POTS post-COVID con el tiempo, y más del 90 % experimentó una reducción de sus síntomas de magnitud similar en aproximadamente 5 meses. Existe una gran variabilidad en la velocidad de recuperación: algunos se recuperan en semanas, mientras que otros tardan años, con una reducción lenta pero constante de sus síntomas.
Puntos clave de la investigación actual y la experiencia clínica:
- La detección precoz y el tratamiento personalizado están relacionados con mejores resultados.
- Los jóvenes generalmente se recuperan más rápido, pero esta terapia no es exclusiva de la juventud.
- El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) no está necesariamente asociado con la COVID-19 aguda grave.
- El síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) asociado al COVID prolongado puede ser algo diferente al POTS que existía antes de la pandemia, y se están realizando estudios para confirmar las manifestaciones a largo plazo de esta afección.
Cuándo buscar ayuda
Debe buscar atención médica urgente de inmediato si experimenta lo siguiente:
- Pérdida del conocimiento o desmayo prolongado
- Dolor o presión intensos en el pecho
- Dificultad respiratoria grave o que empeora rápidamente
- Síntomas que sugieren la presencia de coágulos sanguíneos (por ejemplo, pierna hinchada y dolorosa, dificultad respiratoria repentina).
Estos síntomas pueden indicar complicaciones graves que requieren una evaluación de urgencia. En las siguientes situaciones, puede ser necesaria una evaluación especializada, por ejemplo, de cardiología, neurología o clínicas de COVID persistente, con un buen conocimiento de la disautonomía:
- Los síntomas ortostáticos persisten a pesar del autocontrol.
- Su calidad de vida, trabajo o educación se ve significativamente afectada.
- El diagnóstico no está claro o usted tiene varias afecciones superpuestas.
- Estás considerando medicamentos o terapias avanzadas y necesitas atención coordinada.
Cómo el Centro de Aféresis aborda el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) persistente por COVID-19
Consideramos afecciones como el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y otras formas de disautonomía como secundarias a una agresión inicial al cuerpo, como la formación de microclots daño endotelial y/o disfunción autoinmune.
Nuestro enfoque para diagnosticar afecciones como el POTS implica, por lo tanto, la evaluación de la presencia de microclots y de autoanticuerpos, como los AAB contra receptores acoplados a proteínas G (GPCR), cuando corresponda. Asimismo, se realiza una evaluación completa de los marcadores inflamatorios, junto con una historia clínica completa y un examen físico, incluyendo la evaluación de la disfunción mitocondrial .
La aféresis terapéutica no es un procedimiento rutinario y rara vez se recomienda para algún paciente.
- HELP La aféresis elimina los tejidos ricos en fibrina. microclots , complejos de proteínas de espícula y mediadores inflamatorios para restaurar la microcirculación y mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos.
- Esferectomía por aféresis (INUSpheresis) o procedimiento de inmunoadsorción para eliminar autoanticuerpos, patógenos o toxinas específicos según sea necesario.
Nuestro programa incluye terapias complementarias como micronutrientes intravenosos , apoyo nutricional e hipertermia (cuando corresponda, siguiendo nuestro Protocolo de Chipre).
Estos tratamientos no son de primera línea y, por lo tanto, no deben utilizarse como sustituto de la atención médica tradicional. No son adecuados para todos los pacientes. Se considerarán de forma individualizada tras una evaluación completa y no deben sustituir las estrategias de primera línea para el tratamiento del síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) ni los medicamentos locales que le haya recetado su médico de cabecera.
Tu próximo paso
Es muy frustrante y caótico intentar seguir adelante con la vida con POTS e intolerancia ortostática (IO) después de la COVID-19. Es muy fácil que se minimice y se reduzca a "ansiedad", sin tener en cuenta que existen síntomas fisiológicos reales y soluciones reales. El primer paso siempre es concienciar sobre la existencia de una causa fisiológica detrás del sufrimiento.
Si te identificas con la descripción del Covid persistente y experimentas síntomas asociados con la disautonomía y el POTS, podrías beneficiarte de una evaluación y un plan de tratamiento más detallados.
Hable con su médico sobre el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS) y las pruebas ortostáticas (bipedestación activa o mesa basculante).
Autor / Nota de revisión médica
Escrito por: Andrew Smith. Revisado por nuestra Directora Médica, la Dra. Inbar Tofan. La Dra. Tofan es médica internista con más de 15 años de experiencia clínica. Es experta en la administración de tratamientos terapéuticos. H.E.L.P. aféresis y el manejo de afecciones postvirales crónicas y altamente complejas, incluyendo el Covid persistente y la disautonomía.
Referencias principales
pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/23156592 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/annotations/PMID:34364321/figure/F4 pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8973312/
